Informatie voor artsen

Ongeveer 10% van de Nederlandse bevolking heeft PDS. De klachten variëren van mild tot invaliderend en bestaan met name uit buikpijn, een opgeblazen gevoel en een veranderde defecatie. De diagnose PDS wordt gesteld op basis van de ROME III criteria. Er is sinds 2011 een Multidisciplinaire richtlijn voor PDS (MDR-PDS) en sinds 2012 een nieuwe diagnose en behandelrichtlijn voor de huisarts: (NHG-standaard PDS). PDS kan op elke leeftijd ontstaan, soms na een infectieuze gastro-enteritis: de zogenaamde postinfectieuze PDS. De meeste patiënten geven aan dat voeding invloed heeft op hun klachten.

In Australië is door een onderzoeksgroep een dieet ontwikkeld dat effectief lijkt bij PDS-patiënten: het FODMAP-beperkte dieet (1, 3, 4). Dit is een eliminatiedieet en berust op hetzelfde concept als een lactosebeperkt dieet bij lactose-intolerantie maar dan voor diverse kleine koolhydraten tegelijk. De eerste onderzoeken laten zien dat dit dieet bij 68-87% van de PDS-patiënten een significante klachtenreductie geeft en gerandomiseerd ten opzichte van een ander dieet bij 37-45% (2, 7).

 In Nederland is er een toenemend aantal patiënten die het FODMAP-beperkte dieet willen gaan proberen. Veel artsen en diëtisten zijn echter nog onbekend met dit dieet. In het Martini Ziekenhuis bieden we een behandeling aan op basis van de dieetrichtlijnen van The Monash University en Kings College. Met deze niet-commerciële website maken we de beschikbare kennis over dit dieet en de praktische uitwerking ervan toegankelijk voor een breed publiek en voor diëtisten en huisartsen. We hopen dat op deze manier het FODMAP-beperkte dieet betrouwbaar in heel Nederland kan worden aangeboden.

FODMAP

FODMAP staat voor Fermenteerbare Oligo-, Di-, Monosacchariden and Polyolen. Deze kleine koolhydraten komen in grote hoeveelheden in de voeding voor en zijn fermenteerbaar door de darmflora. Van de FODMAPs kunnen polyolen en oligosachariden niet door de menselijke darm geresorbeerd worden en zullen bij iedereen een FODMAP zijn. Lactose en fructose belanden alleen bij patiënten met een resorptiestoornis (bv lactase deficiëntie) in grote hoeveelheden in het ileum en colon (12). PDS-Klachten ontstaan als van alle soorten FODMAPs gezamenlijk een te grote hoeveelheid het ileum en colon bereikt en daar via osmose (toename volume) en fermentatie (toename gassen) de intraluminale druk verhogen (3, 5, 12).

Het FODMAP-beperkte dieet

Het doel van het FODMAP-beperkte dieet is klachtenvermindering bij PDS-patiënten. Het FODMAP-beperkte dieet zoals we het in het Martini Ziekenhuis hanteren bestaat uit:

• Eliminatiefase
  In deze periode van minstens  4 weken wordt een streng dieet gevolgd waarin alle voedingsmiddelen die rijk zijn aan FODMAPs vermeden worden. Deze fase heeft als doel te onderzoeken of er een effect van het dieet is. Sommige patiënten reageren snel maar anderen pas na 6-8 weken. Vooraf, gedurende en aan het einde van deze periode wordt de ernst van hun klachten bepaald met een VAS-score. Hierdoor kan de patiënt samen met de diëtist of huisarts beoordelen of het verder volgen van het FODMAP-beperkte dieet zinvol is.
  
  
• Herintroductiefase
  Indien een substantiële klachtenvermindering is opgetreden wordt gestart met een gestructureerde herintroductie van de vier groepen FODMAPs. Per week wordt de gevoeligheid voor één van de FODMAPs getest. Lactose wordt bijvoorbeeld getest door 250 ml melk of vla in één keer te nuttigen en de klachten te meten met een VAS-score. Deze test wordt nog  een keer herhaald met tussendoor een dag pauze. Indien geen klachten optreden kan het dieet met deze FODMAP (in dit geval lactose) uitgebreid worden waardoor het dieet weer eenvoudiger wordt. Over het algemeen bestaat er een intolerantie voor 1 of 2 groepen moleculen.

Is het een moeilijk dieet?

De helft van onze patiënten vindt in het begin het inkopen van de voedingsmiddelen (erg) lastig (MZH 1). Het ingrijpendste wordt het vermijden van tarwe (brood, pasta) gevonden. De glutenvrije granen en spelt zijn FODMAP-arm. Brood en pasta van deze granen bieden een alternatief. Alleen patiënten die gevoelig voor fructanen blijken te zijn zullen(grote hoeveelheden) tarwe blijvend moeten vermijden. Door het FODMAP-beperkte dieet krijgen sommige patiënten last van obstipatie, vermoedelijk omdat FODMAPs een laxerende werking hebben (12, MZH 1). Dit kan eventueel verholpen worden met psylliumvezels of zemelen.

Welke patiënten zijn geschikt ?

1. Belangrijk is dat de diagnose PDS zeer waarschijnlijk is. Met name coeliakie moet uitgesloten zijn (serologie) en een ernstige darmziekte (darmkanker / Crohn / Colitis ulcerosa) onwaarschijnlijk. Patiënten met klachten die voldoen aan de ROME III criteria zonder alarmsymptomen komen in aanmerking. Ademtesten zijn niet noodzakelijk.
2. Het is geen eenvoudig dieet en daarom alleen geschikt voor gemotiveerde patiënten.
3. Begeleiding door een diëtist is noodzakelijk. Het verkleint de kans op een onvoldoende effect van het dieet en de diëtist kan helpen om te beslissen of het dieet wel of niet werkzaam is en voor welke FODMAPs een intolerantie bestaat.
4. De patiënt heeft klachten bij een normale gezonde voeding. Het normaliseren van een ongezond voedingspatroon kan PDS klachten al sterk doen verminderen.
5. Lactose-intolerantie is onwaarschijnlijk de oorzaak van de PDS klachten. Bij twijfel kan patiënt eerst gedurende 2 weken een lactosebeperkt dieet volgen, eventueel ondersteund door een diëtist.

J. Stevens, diëtist Martini Ziekenhuis 
Dr L.A. van der Waaij, Maag-Darm-Lever arts, Martini Ziekenhuis