Aan het laden

Home
Formulieren
Klachtenformulier

Klachtenformulier

Via onderstaand formulier dient u een klacht in bij de klachtenfunctionaris van het Martini Ziekenhuis. Wilt u een klacht indienen namens iemand anders, vul dan eerst de gegevens van de patiënt in en vervolgens die van u zelf.

Gegevens patiënt

Aanhef *

De heer
Mevrouw

Voorletters *

Achternaam *

Geboortedatum *

Geeft u toestemming voor inzage in het medisch dossier wanneer dat nodig is voor de afhandeling van de klacht. *

Ja
Nee

Contactgegevens indiener van de klacht

Aanhef *

De heer
Mevrouw

Voorletters *

Achternaam *

Adres *

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoon *

Mobiel

Relatie tot patiënt *

Patiënt gaat akkoord met het indienen van deze klacht *

Ja
Nee

Naam betrokken medewerker(s) of afdeling Martini ziekenhuis

Omschrijving klacht *

Toestemming

Toestemming voor het opslaan van ingediende gegevens *

Ja, ik geef toestemming om mijn gegevens op te slaan en te verwerken

Deze website plaatst cookies. Dit doen we om onze site gebruiksvriendelijker te maken, onder andere door analyse van het bezoekersgedrag. Maar u blijft anoniem.